Sağlıkta Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri

"Gerçek mücadele, pazarda neyin yer alması gerektiği ve neyin almaması gerektiğiyle ilgilidir. ... Sağlık hizmetleri satılabilir bir emtia olmalı mı?”

Susan George

Biliyorum, söz konusu “sağlık” olunca, işin içine “ekonomi”, “finans” gibi tabirler girdiğinde ilk etapta biraz tüyler ürpertici bir konu gibi kulağa geliyor; sonuçta sağlığın para ile ölçülebilir, değerlenebilir, kıyaslanabilir bir “emtia” olmadığının hepimiz farkındayız… Ancak “sağlık” yönetmeye çalıştığımız bir konu olduğunda, her iş kolu gibi, ekonomik değerlendirmeler yapmak oldukça zaruri bir hal alıyor.

Keşke, tıpkı bir kum havuzunda oynar gibi, insan sağlığına ayırabileceğimiz sonsuz kaynağımız olsa; fakat ne yazık ki kaynaklar kısıtlı, talepler sonsuz olunca sağlık da ekonomi biliminin bir konusu haline geliyor.

İşte bu noktada, sağlık hizmetlerinden kimin ne kadar faydalanabileceğine dair rasyonel kararlar verebilmek için sağlıkta ekonomik değerlendirmeler yapmamız gerekiyor.

Dünya Sağlık Örgütü ekonomik değerlendirme kavramını “iki alternatif faaliyetin girdi ve çıktılarının sistematik olarak tanımlanması, ölçülmesi, değerlendirilmesi ve bunların karşılaştırmalı analiz süreci” olarak tanımlamakta. Yani birbirine alternatif iki uygulamadan birine rasyonel şekilde karar verebilmemiz için öncelikle bu iki uygulamanın maliyetleri ve sonuçları bilimsel yöntemlerle analiz etmiş olmamız gerekiyor. Bu noktada maliyetlerin paranın yanı sıra insan kaynağı, altyapı gereksinimi, zaman gibi farklı parametrelerle de tanımlanabileceğini bir not olarak aklımızda tutabiliriz; sonuçlar kısmı ise değerlendirme yöntemimize göre değişiklik gösterecek.

Ekonomik değerlendirme yöntemlerine geçmeden önce değinmek istediğim kısa ancak felsefe olarak benimsenmesi gerektiğine inandığım önemli bir konu ise “maliyet kontrolü” kavramının sağlık alanında bir ekonomik değerlendirme kıstası olmaması gerektiği: Yani bir girişimin sadece algısal olarak  “çok pahalı” olmasının bu girişimin uygulanmaması için bir gerekçe olmadığını düşünen saflarda olduğumu belirtmeliyim. Bu önemli noktaya da parmak bastıktan sonra, sağlıkta temel ekonomik değerlendirme yöntemlerini tartışmaya geçebiliriz.

Sağlık alanında kullanılan temel ekonomik değerlendirme yöntemlerini birbirinden ayıran nokta, ilgili yöntemin ölçtüğü veya varsaydığı çıktılardır. Bu kriter göz önünde bulundurularak dört farklı temel yöntemden bahsetmek mümkün:

1- Maliyet Minimizasyon Değerlendirmesi (Cost Minimisation Analysis, CMA)

Maliyet minimizasyon değerlendirmesi yapılırken karşılaştırılan iki farklı girişimin aynı çıktıları ürettiği varsayımında bulunularak hareket edilir ve bu girişimler arasından maliyeti daha düşük olan yöntem seçilir.  Bu yöntem tüm değerlendirme metodolojileri arasında en primitif olduğunu düşündüğüm yöntemdir, çünkü bir varsayıma dayalı olarak yapılmaktadır; öte yandan oldukça basit ve “doğrudan” oluşu bu yöntemi zaman zaman karar verme noktasında cazip kılmaktadır.

Örnek vermek gerekirse, iki farklı üretici tarafından piyasaya sürülmüş ve biyoeşdeğerliliği kanıtlanmış iki farklı ürün için -satınalım koşullarının da aynı olduğu bir durumda- tercihimiz doğal olarak daha düşük maliyetli olanı lehine şekillenecektir. Böyle bakınca çok kolay görünüyor, değil mi? Ancak kabul edelim ki gerçek dünya örnekleri karar vericileri sıklıkla aynı çıktıları üreten seçenekler arasında bırakmayacaktır; çıktılar arasındanki farklılık arttıkça maliyet minimizasyon değerlendirmesi ile verilen kararların daha kısıtlı rasyonellere dayanması kaçınılmaz olacaktır.

2- Maliyet Etkililik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis, CEA)

Maliyet etkililik analizi, sağlık ekonomisi alanında Pubmed gibi mecralarda yapacağınız herhangi bir ekonomik değerlendirme aramasında muhtemelen en sık denk geleceğiniz değerlendirme yöntemidir. Burada amaç, farklı sonuçlar üreten iki (ya da daha fazla) girişim arasında, birim sağlık kazancı başına düşen maliyeti karşılaştırmaktır.

Blogumun diline daha uygun bir açıklama yapacak olursam, maliyet etkililik analizi “aynı hedefe farklı yollarla ulaşmaya çalışıyorsak, bunlardan hangisi daha verimli?” sorusuna yanıt aradığımız yöntemdir.

Bu analizde çıktılar sıklıkla doğal birimlerle ölçülür: örneğin kazanılan yaşam yılı, önlenen inme sayısı, kontrol altına alınan hipertansiyon hastası gibi.

Karar verme noktasında karşılaştırılan sonuç, “ne kadar harcadık” veya “ne kadar tasarruf ettik” değil, “harcadığımızla ne kadar sağlık ürettik”tir.

Bu yöntemin ek bir getirisi de mevcut uygulamayla yeni veya ek uygulamaların karşılaştırmasının yapılabilmesine olanak tanımasıdır. Literatürde ICER -incremental cost effectiveness ratio- (konu üzerine yazılmış Türkçe kaynaklarda zaman zaman “artırımlı” veya “ek” maliyet etkililik oranı olarak tanımlansa da, ben sıklıkla İngilizce halinin veya ekonomistlerin sıklıkla kullandığı “marjinal” maliyet etkililik oranı ifadesini tercih ediyorum) olarak tanımlanan bu hesaplamada yeni veya ek uygulamanın kazandırdığı bir birim sağlık çıktısı için ne kadar harcama yapılması gerektiği gösterilir. Şayet karar vericinin elinde bu sonuca uygun ve önceden karar verilmiş bir limit varsa, kararın rasyonalizasonu kolayca sağlanmış olur.

Düşünün ki yönettiğiniz kardiyoloji kliniği için bir kardiyak rehabilitasyon programı oluşturmayı planlanıyorsunuz ve bunun için hizmet satın alım modeliyle ilerlemeye karar verdiniz. İhaleye giren iki farklı hizmet sunucu birbirinden farklı iki program için teklifte bulundular: Birinci hizmet sunucu dekompanse kalp yetmezliği nedeniyle yıllık yatışlarınızı hasta başına ortalama 2 gün kısaltacağını ifade ettiği program için hasta başı 20000 TL talep ederken, ikinci hizmet sunucu aynı parametreyi 3 gün kısaltacağını ifade ederek 27000 TL talep ediyor.

Bu noktada yapılacak maliyet-etkililik analiziyle, birinci hizmet sunucunun yatıştan kaçınılan gün başına maliyeti 10000 TL olacakken ikinci hizmet sunucu için bu maliyet 9000 TL olarak karşımıza çıkıyor. Yani ikinci sunucuda fiyat yükselmesine rağmen sunduğu çözüm daha maliyet etkili hale gelmiş oluyor.

Yine aynı örnekten devam edelim; ikinci hizmet sunucu ile yola devam etme kararı verdik. Bu esnada hizmet sunucumuz eğer istersek programa normalde tek başına sunmadıkları diyetisyen desteği de eklenebileceğini, bu desteğin yine aynı parametreyi ortalama 0,5 gün daha kısaltacağını, bunun karşılığında hasta başına 4000 TL ek maliyet çıkacağını ifade ediyor. Yapacağımız ICER analiziyle diyetisyen desteği aldığımız takdirde yatıştan kaçınılan her bir ek günün maliyetinin 8000 TL olduğunu saptamış oluruz. Eğer mevcut duruma kıyasla yatış günlerini ek olarak bir gün daha kısaltmak için 8000 TL ek maliyeti göze alabiliyorsak, yani müdahalenin yaratacağı marjinal maliyet kurumumuzun ödeme istekliliği sınırları içerisindeyse, bu diyetisyen desteğinin de kurum için maliyet-etkili olduğunu ifade edebiliriz.

Farkındayım, bu şekilde konu hem biraz havada kalıyor, bir yandan da oldukça matematiksel göründüğü için oldukça görünüyor. Ancak son iki maliyet analizimizi görmeden hemen ön yargılı olmayın!

3- Maliyet Fayda Analizi (Cost-Benefit Analysis, CBA)

Bu yöntemde işler biraz daha felsefi hale gelir, çünkü hem maliyet hem de fayda parasal birimle ifade edilir: Yani sağlık kazanımı “paraya çevrilir”.

Kulağa tuhaf gelebilir ama bu yöntem, sağlık politikalarında sıkça kullanılır; özellikle büyük ölçekte iki farklı alana veya çıktıya mahsus farklı girişimler arasında karar verilirken... Zaten maliyet-fayda analizinin en güçlü yanı da budur: “elma ile armutu” aynı para birimiyle karşılaştırabilmesidir. Ama zayıf yanı da tam olarak budur: Sağlık kazanımını parayla ölçmeye çalışmak, ister istemez etik tartışmaları beraberinde getirir.

Haydi yine bir örnekle ilerleyelim. Karar verici konumda olduğumuz bir sosyal sigorta kurumunda bir aşılama programı ile bir kanser tarama programını maliyet fayda analizi yöntemiyle kıyaslayacaksak, öncelikle her ikisinin maliyetini ve olası kazancını (önlenen hastalık, kazanılan üretkenlik yılı, azalan tedavi masrafları vb.) parasal birimlerle değerlendirmemiz gerekir.

Aşılama programının yıllık maliyeti 40 milyon TL olsun. Bu program sayesinde yılda 80.000 hastalık vakası önlenerek tedavi giderlerinde 60 milyon TL’lik bir tasarruf sağlanırken üretkenlik kaybının azaltılmasıyla 20 milyon TL tasarruf ediliyor. Toplam ekonomik fayda 80 milyon TL olarak hesaplanabilir. Net fayda: 80 milyon – 40 milyon = 40 milyon TL olurken Fayda/Maliyet oranı: 80 / 40 = 2,0 olarak hesaplanır. yani harcadığımız her 1 TL başına kaçındığımız maliyet veya topluma sağladığımız fayda 1,8 TL olacaktır.

Kanser tarama programının yıllık maliyeti ise daha yüksek, 90 milyon TL olsun. Tarama sayesinde erken teşhis edilen vakalarla 40 milyon TL tedavi maliyeti tasarrufu sağlanıyor, yaşam süresindeki artış ve üretkenlik kazancı 100 milyon TL olarak parasal karşılığa dönüştürülüyor. Toplam fayda 140 milyon TL oluyor. Net fayda: 140 milyon – 90 milyon = 50 milyon TL olurken Fayda/Maliyet oranı: 140 / 90 = 1,56 (yaklaşık) olarak karşımıza çıkıyor

Bu durumda aşılama programı, her harcanan 1 TL karşılığında 2 TL’lik fayda yaratarak daha verimli görünürken, kanser tarama programı toplamda daha yüksek net kazanç (50 milyon TL) sağlayarak mutlak fayda açısından ön planda görünüyor.

Maliyet-fayda analizinin sağladığı bir diğer ek parametre ise ROI -return of investment- ya da Türkçe adıyla yatırımın geri dönüşüdür; temelde toplam fayda ile toplam maliyet arasındaki farkın -yani net faydanın- toplam maliyete bölünmesiyle hesaplanır: yani, yatırıma harcanan her 1 TL’nin ne kadar “kar” getirdiğini yüzdeyle ifade eder.

Yine örneğimizden yola çıkacak olursak: aşılama programında ROI 40 milyon/40 milyon=1=%100'ken, kanser tarama programında 50 milyon/90 milyon=%55,5 (yaklaşık) olarak karşımıza çıkıyor.

Dolayısıyla kurum politikamız çerçevesinde sınırlı bir bütçeyle kısa vadeli verimliliğe öncelik veriyorsak aşılama programını, uzun vadede toplam faydayı maksimize etmeyi hedefliyorsak kanser tarama programını tercih edebiliriz.

Her şey parayla ifade edilince ne kadar kolay görünüyor değil mi! Öte yandan sağlık kazanımlarını “parasal” değerlerle ifade ederken, insan yaşamının değeri yani yaşam kalitesinin parayla ifade edilemeyeceğini düşünüyorsanız, buyrun sizi son analiz yöntemimize davet edelim...

4- Maliyet Yararlanım Analizi (Cost-Utility Analysis, CUA)

Ve geldik son ama en kapsamlı yöntemimiz olan maliyet-yararlanım analizine. Yöntemimiz aslında daha önce anlatmış olduğum maliyet-etkililik analizinin bir türevi. Hatırlarsanız maliyet-etkililik analizinde çıktı olarak kaçınılan yatış gün sayısı, beklenen ömürde artış, asemptomatik gün sayısı gibi pek çok farklı çıktı üzerinden değerlendirme yapabiliyorduk. Maliyet-yararlanım analizinde ele alınan çıktı ise yaşam kalitesi.

Yaşam kalitesini matematiksel hale getirmek için en sık kullanılan ölçü birimi “QALY” (Quality-Adjusted Life Year – kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılı) kavramıdır. Örneğin, bir tedavi 2 yıl ekstra yaşam sağlıyorsa ama bu süre boyunca yaşam kalitesi %70 düzeyindeyse, kazanç 1,4 QALY olarak hesaplanır. Tahmin edebileceğiniz gibi yaşam kalitesini hesaplamak pek de kolay bir konu değil, zira her bir hastalık durumu farklı koşullarda yaşayan bireyler için farklı şekilde yaşam kalitesini değiştiriyor olabilir (örneğin bacak ampuasyonu olan bir bireyin kaldırım yüksekliği 20 cm olan bir şehirde yaşamasıyla 4 cm olan bir şehirde yaşaması bile bu yaşam kalitesini farklılaştıracaktır). Bunun için time trade-off, standart gamble, görsel skalalar ve anketler kullanılır ancak bunlar da başka bir postumuzun konusu olsun.

Ardından maliyet/QALY oranı çıkarılır ve diğer seçeneklerle kıyaslanır.

Bu defa bir gerçek yaşam örneğiyle ilerleyelim. İngiliz NHS sisteminde bir tedavinin kapsama dahil edilip edilmeme konusunda karar alınırken maliyet-yararlanım analizine sıklıkla başvurulur. Eğer bir tedavinin maliyeti kazanılan QALY başına 20000-30000 £ bandını aşmıyorsa, tedavinin sisteme dahil edilmesi lehine karar verilir.

2022 yılında NICE'ın yaptığı (National Institute for Clinical Excellence) "tamamen rezeke edilmiş 3. evre melanomlarda adjuvan pembrolizumab tedavisi" değerlendirmesinde (değerlendirme yapılan girişim ve durumun ne kadar net ve keskin olduğuna dikkatinizi çekmek isterim) yapılan en optimal değerlendirmede QALY başına 9357 £, en kötü senaryoda ise 26943 £ maliyet bulunmuş olup, bu değerlerin ödeme istekliliği sınırları içinde kalması nedeniyle tedavinin sisteme dahil edilmesi uygun bulunmuştur (ilgili dokümana buradan ulaşabilirsiniz).

Maliyet-yararlanım analizinin avantajı, sağlık kazanımlarını hem nicelik (yaşam yılı) hem nitelik (yaşam kalitesi) boyutuyla ölçebilmesidir.

Bu da onu modern sağlık ekonomisinin en çok tercih edilmesi istenen, daha doğru bir tabirle "en gıptayla bakılan" değerlendirme yöntemi haline getirir.

Son Söz...

Sağlıkta ekonomik değerlendirme, bir rakamlar oyunundan ibaret değil. Aksine, “adil” bir kaynak kullanımını sağlamak için vicdanla rasyonelliğin dans ettiği bir alandır. Kimi zaman pahalı bir tedavi “değersiz” olabilir, öte yandan kimi zamansa maliyetli bir girişim “hayat değiştiren” bir etki yaratır.

Unutulmaması gereken temel konu ekonomik değerlendirmenin burada bir fren değil, bir pusula olmalıdır. Kaynaklar kısıtlı olsa da, rasyonel temeller üzerine kurulmuş kararların ardında vicdanımızın yönü daima geniştir.

Tekrar buluşuncaya dek, hoşçakalın...

#saglikekonomisi #ekonomikdegerlendirme