Merhaba: Değer Temelli Sağlık 101

"Hiçbir şey yapmaya cesaretimiz olmasaydı, hayat ne olurdu?"

Vincent van Gogh

Her başlangıç, her "merhaba" kendi içerisinde özeldir; ben de işte bu nedenle bloguma benim için gerek akademik çalışmalarımda, gerek profesyonel yaşantımda oldukça özel bir konu olan, kıymet verdiğim bir konuyla başlamak istedim: Değer Temelli Sağlık!

Sanıyorum ki, içerisinde bulunduğumuz dönemde değer temelli sağlık konsepti sadece benim için değil, pek çok sağlık yöneticisi için de bir "merhaba", bir başlangıç oldu; zira evvelinde dayanak aldığı bazı tarihsel noktalar olduğu tartışılabilir olsa da, akademik hayatta 20 yılı pek de geçmeyen bir geçmişe sahip olan konsept, pratik yaşamda yeni yeni uygulanmaya başladı. Her ne kadar pek çok kaynakta sıklıkla "ekonomik değerlendirme yöntemleri" arasında sayılsa da, değer temelli sağlık bence bu tanımın ötesinde bir konsept, bir felsefe. Elbette bu konseptin tamamını bir blog yazısına sığdırmak, takdir edersiniz ki, pek mümkün değil. Ancak yine de, değer temelli sağlık konseptinin pratik yüzüyle tanışıp, bulunduğu organizasyonlarda hayata geçirmeyi düşünen yöneticiler için bir cesaret kaynağı, bir başlangıç noktası olabilecek bir özet oluşturma hedefiyle ilk blog yazıma başlıyorum!

Değer temelli sağlık konsepti literatüre ilk olarak Michael Porter ve Elizabeth Teisberg'in Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results kitabıyla 2006 yılında giriş yaptı. Yazarlar gerek bu kitapta, gerek takip eden yayınlarda sağlıkta değer kavramını «birim maliyet başına hizmet sunumu neticesinde ortaya çıkan edinimler» ve «sonuçların maliyetlere göreceliği» şeklinde tanımladı; yani basitçe Değer=Sonuçlar*/Maliyetler denklemi bu konsept için iş görür gibiydi. İlk bakışta göze oldukça kolay gelen bu denklemde, gerçek "değer"i görebilmek için pay ve paydanın altında yatan anlamları irdelemek gerekiyor.

Kolay görünenden başlayalım: Maliyetler

Kabul edelim, "maliyetler" kısmı giderlerin görece basit bir şekilde sayısallaştırılabileceği için denklemin içerisine hızlıca uygulanabilir görünüyor. Ancak değer temelli sağlıkta maliyetler sadece "giderler"den ibaret değil! Maliyetleri irdelemek için bazı noktalarda net olmamız gerekiyor: kime maliyet, hangi maliyet?

Maliyetleri irdelemek için bazı noktalarda net olmamız gerekiyor: Kime maliyet, hangi maliyet?

Bu noktada pratik hayatta farklı uygulamara denk gelsem de, denklemimizde yer alması gerekenin hastaya olan maliyet olduğu görüşündeyim. Zira ürettiğimiz değer hastanın yaşamına sunulan bir katkı olarak ele alınacaksa, maliyetlerin de hastaya olan maliyetler olarak ele alınması gerekiyor. Her ne kadar organizasyonların hedeflerinden biri elbette kar maksimizasyonu olsa da, yapılan girişimlerde hastaya olan maliyet azaltılırken nisbi olarak kar da arttırılabilir; örneğin bir cerrahi işlem sonrası yatış gün sayısını azaltacak bir iyileştirme çalışması, yatış gün sayısındaki azalma nedeniyle hastaya olan maliyeti azaltacak olmasının yanı sıra, organizasyonun fırsat maliyetini düşürerek karlılığın arttırılmasına yardımcı olabilir.

İkinci sorumuz olan "hangi maliyet" noktasında işler biraz daha karışıyor, çünkü değer temelli sağlık konseptinde ele alınan maliyet kavramı sadece fatura ile sınırlı değil. Hastanın fonksiyonelliğindeki değişiklik, alınan sağlık hizmeti nedeniyle işten/okuldan uzak kalınan süre, sağlık hizmetinin neticesinde ortaya çıkabilecek istenmeyen sonuçlar nedeniyle oluşabilecek fonksiyonalite kaybı, sağlık hizmetine başvuru için gidilen yol, ayrılan süre gibi pekçok parametre bu konseptte maliyet şemsiyesinin altında değerlendiriliyor. Elbette bunların bir kısmını sayısal değerlere dökmek oldukça zor, ancak değer yaklaşımında bunların da akılda tutularak stratejik girişimlerin yapılması oldukça önemli. Örnek vermek gerekirse, hastaneye uzak mesafede yaşayan bir cerrahi sonrası hastanın kontrol değerlendirmesinin cerrah-aile hekimi işbirliğiyle uzaktan yapılabiliyor olması belki sayısal olarak maliyet kalemini arttıracak, ancak hastanın yol maliyeti, işten devamsızlık gibi görünmeyen maliyetleri azaltarak yüksek değerli bir hizmet sunulmasını sağlayacaktır.

İkinci Durak: Sonuçlar

Gelelim değer denkleminin pay kısmına... Sağlık kurumlarında finansal sonuçlar dışında diğer sonuçlar ortaya konurken genellikle gerek kıyaslanabilir oluşu, gerekse sayısallaştırılabilir oluşu nedeniyle kalite verileri ve hasta memnuniyeti ön plana çıkar. Bu iki alan, yöneticiler için oldukça önemli parametreler sunar ve sıklıla organizasyonun gelenekleriyle beslenerek büyür (ve bunda yanlış hiçbir şey yok!). Ancak değer kavramı bu alanlardan biraz daha uzaklaşıp sonuçları hastaya sağlanan edinimler üzerinden değerlendirilmesini gerektiriyor.

Değer kavramında sonuçlar hastaya sağlanan edinimler üzerinden irdeleniyor.

Elbette kalite çalışmalarının temel odaklarından biri olan hasta güvenliğini iyileştirme hedefi değer temelli sağlıkta oldukça önemli bir yere sahip, sonuçta hastanın hizmet aldığı sürede istenmeyen olay yaşanmaması, komplikasyonların minimuma indirilmesi, yatış sürelerinin kısaltılması gibi hedefler "sonuçlar"ı temelden etkiliyor, ancak sadece bunu kullanmak edinimler açısından çok da yeterli olmayabiliyor. Benzer şekilde sağlık hizmet sunumu esnasında yaratılan memnuniyet, hastalar için pekçok yönden iyileştirici bir güce sahip, ancak "nasıldık?" sorusu değer konsepti açısından yeterli değil.

İşte tam bu noktada "nasılsınız?" sorusu devreye giriyor. Örneğin,

• diz cerrahisinden önce kaç metre yürüyebiliyordunuz, işlem sonrasında kaç metre yürüyebiliyorsunuz?

• anjiyodan önce kaç kat merdiven çıkıyordunuz, sonrasında kaç kat merdiven çıkabiliyorsunuz?

• katarakt ameliyatından sonra eskisi gibi gazete okuyup, araç kullanabiliyor musunuz?

gibi sorular, kalite ölçütleri ve hasta memnuniyet çalışmalarıyla birlikte ele alındığında "sonuçlar" kısmını daha iyi değerlendirmemizi sağlıyor. "Nasılsınız" sorusunu daha standardize ve kıyaslanabilir ölçütlerde sormanın temel yolu da uluslararası çalışmalarca dizayn edilmiş PROM (hasta tarafından bildirilen edinimler) anketlerini kullanmak olarak karşımıza çıkıyor.

Aklınıza gelen sorulardan biri sonuçlar değerlendirmesinin oldukça öznel olması olabilir. Ancak unutmamak gereken bir nokta işimizin insan, yani öz olduğu...

Sonuçların iyileştirmesini biraz daha sistematik hale getirmek ve hasta edinimlerini arttırma çalışmaları için Teisberg'in 3C'sini oldukça kullanışlı buluyorum; 3C, sonuçların değerlendirilmesi (ve iyileştirilmesi) maksadıyla tanımlanan üç temel alanı temsil ediyor. Bunları Türkçeleştirmek gerekirse:

• Capability (Kabiliyet): Hastaların kendilerini birey olarak tanımlayan şeyleri yapabilme ve kendileri olmalarını sağlama yeteneğidir (örneğin bir dede için torunuyla oynayabilme, bir sporcu için günlük antrenmanlarını yerine getirebilme, bir öğrenci için günlük olarak okula gidebilmek gibi)
  

• Comfort (Konfor): Fiziksel ve duygusal acılardan kurtulmaktır. Ağrıyı azaltmanın yanı sıra, hastalığa sıklıkla eşlik eden veya hastalığı şiddetlendiren sıkıntı ve kaygının ele alınmasını gerektirir.
  

• Calm (Sakinlik): Sağlık hizmeti alırken normal yaşama yeteneğidir. Sağlık hizmeti sunumunda yaşanan kaostan ne kadar uzak kalınabildiğiyle ilişkilidir ("şimdi başıma ne gelecek?" veya "geçen hafta geldiğim hekim 3 ay sonra kontrole gelmemi söylemişti, şimdiki ise 6 ay sonra diyor, neden bu şekilde oldu?" gibi soruların olabildiğince ortadan kaldırılması gibi)

Sözün Özü

Değer temelli sağlık, çoğu zaman bir matematiksel ifade şeklinde tanımlansa da aslında bir felsefe, bir konsepttir. Değer temellilik esasına göre hareket eden organizasyonlarda sağlık hizmet sunuma yapılacak girişimlerde temel motivasyon, rakamların iyileştirilmesinden ziyade hastaya sunulan değerin arttırılması olmalıdır. Sıklıkla hastaya sağlanacak edinimlerin iyileştirilmesini hedefleyen girişimler maliyetleri de olumlu yönde etkilemektedir.

Önümüzdeki günlerde bu blog yazısında bahsettiğim bazı kavramların üzerine biraz daha odaklanmayı, literatürden iyi uygulamalara dair somut örneklerle karşınıza çıkmayı planlıyorum. Benimle bu ilk adımı (yazının başındaki van Gogh tablosunun adının İlk Adım olduğunu söylemiş miydim?) paylaştığınız için teşekkür ederim. Yorumlarınızı, sorularınızı heyecanla bekliyorum!

Tekrar buluşana dek, hoşçakalın...

*Value=Outcomes/Costs olup, "outcomes" çeşitli akademisyenlerce "çıktılar, sonuçlar, sonlanımlar, edinimler" gibi farklı şekilde Türkçeleştirilmektedir.

#degertemellisaglik #deger